从医改看中国福利制度建设

(2009-04-23)

　　● 邓聿文（北京）

　　中国最近公布了新的医疗改革方案。新医改与过去医改的一个最大不同，就是明确了政府在医改中的主导作用，同时又要运用市场机制，因此被一些学者称为混合福利制度。我认为，新医改的意义并不仅限于医改领域，它实际上为中国提供了一种建设基本社会福利制度的思路，而后者正是当前所欠缺的。

　　现代国家也是福利国家。虽然对福利国家的定义可能不同，但有几点是共通的，一是以社会保障制度为主体；二是政府保证所有公民享有最低标准的收入、营养、健康、住房、教育和就业机会等。一般来说，衡量一个国家的福利程度可用政府的公共支出大小作标准。政府公共支出大的，就是高福利国家；政府公共支出小的，就是低福利国家。前者如北欧的“从摇篮到坟墓”；后者如美国的“济贫式”福利。但不论公共支出多还是少，它们都建有比较完善的福利制度。

重新思考社会福利

　　中国在计划经济时代也给国民提供了虽然是低水平但却相对完备的福利。城市不用说，在农村，基本每个村都建有小学和赤脚医生制度，给农民提供基本的教育和健康。诺贝尔经济学奖得主、印度裔经济学家阿马迪亚·森曾说，评价中国的改革，不能忘了一个重要因素，即人力资本，而人力资本又来自于计划经济时代提供的基本的健康和教育，尤其是给农民提供的基本健康和基本教育。我认为这一评价是很中肯的。

　　改革后，中国一方面继承了计划时代以福利形式出现的等级分配，另一方面，对多数国民所拥有的各种福利如养老、教育、医疗、住房等逐一破除，以致于在新阶段出现了“新三座大山”的说法，导致社会发展的不平衡，贫富悬殊拉大。从这个层面说，改革是一个“去福利化”过程。

　　改革的“去福利化”有当时的特殊情况，即国家的财政状况实际无力承担包括等级分配在内的整个社会福利；但是，也与中国对福利制度的误解有关，以为福利会导致高劳动成本，不利于本国产品的出口，福利也会导致高税收，不利于激励人们去工作和创业，从而造成国家竞争能力的衰退等。

　　北欧一些福利国家的确出现了公共开支庞大，国民税收负担沉重的状况。有鉴于此，对中国这样一个发展中国家来说，也须削减一些过高的不合理的福利。然而，这并不等于连基本的福利和福利制度一块抛掉。而在中国改革的很长一段时间里，正犯了这样的错误。比如，在上世纪90年代国企改革的高峰阶段，一千多万国企下岗职工基本上在没有社会保障的情况下被抛入社会。医疗改革也采取类似于国企改革“抓大放小”的策略，国家不断减少对医疗的投入，让多数医疗机构自己想办法养自己，这是造成当前“看病难”和“看病贵”的主要原因。

应提供普惠的福利服务

　　中国与西方处于不同的发展阶段，西方用几十年甚至上百年时间建立起来的福利制度，进行适度修改和调整是有必要也是很自然的事情。但是，他们削减福利不能成为中国不提供社会福利的借口。中国的问题是穷人很多，福利很残缺。因此，中国建立和完善基本的社会福利制度，为全体国民提供基本的福利不会出现北欧等国家出现的“福利陷阱”问题，至少目前阶段不会。作出这个判断，还基于以下一些理由：

　　首先，基本福利制度不会养懒汉，扼杀人们的积极性。基本福利制度保障的是人们生存的基本需求，一个人要过上美好的、体面的生活，还须继续不断地努力工作。其次，基本福利制度由于解决了人们的生存乃至发展的后顾之忧，它就使得人们有更多的时间和收入进行人力资本投资，从而对提升整个国家的竞争力都有好处。第三，从社会公平而言，基本福利制度能够缩小收入分配差距，减少因收入差距和贫富分化而导致的社会对立。第四，基本福利制度还有助于提高穷人的消费倾向、提升有效需求，实现宏观经济的均衡。这一点在当前尤其重要。

　　因此，鉴于人口众多的国情，以及地区之间、城乡之间存在的巨大差别，中国必须给全体国民提供普惠的基本福利，这是国家的基本责任，也是建立国民认同的前提。它包括以下几项：基本养老保险、基本医疗保险、基本收入保障、基本教育保障以及基本住房保障等。

作者任职于北京中央党校《学习时报》

《联合早报》