耶鲁大学公共卫生学院布莱德利教授:官民分担医费是大势所趋

杨丹旭(2009-06-14)

　　新加坡拥有一个健全的医疗体系，它在给国人提供优良的医疗环境同时，面临的最大问题是不断上升的医疗保健支出，所以，政府和患者共同付款，承担医疗费用是不可避免的趋势。

　　美国耶鲁大学公共卫生学院布莱德利（Elizabeth Bradley）教授日前受访时指出，近几十年，新加坡在完善医疗体系方面取得了骄人的成绩。她说，新加坡拥有完善的医疗保健体制，先进的医疗设备和训练有素的医疗保健人员，能给国民提供很好的医疗环境。不过，医疗、医药业的发展也带来了成本提高的问题，给政府和个人的医疗保健预算带来很大压力。

政府承担医药费 导致滥用医疗服务

　　布莱德利认为，如何在保证高质量的医疗保健服务前提下，降低成本，提高成本效益（cost effectiveness）是决策者在做医疗保健决定时需要考量的重要问题。她说：“对于新加坡这样经济正在发展的国家来说，政府和患者共同付款（co-pay）是医疗体系发展不可避免的趋势，也是目前情况下最好的办法。”

　　她指出，由政府承担医药费听起来是件很不错的事情，但是在医疗费用不断高升的今天却很难实现。如果政府出钱支付所有的医疗费用，就会出现道德风险（moral hazard）的问题。比如，医生会安排患者做很多不必要的检查。这将导致滥用医疗服务的情况，使医疗成本高得让人无法想象。

　　布莱德利对新加坡医疗保健的三M架构，即保健储蓄（Medisave）、健保双全（Medishield）和保健基金（Medifund）给予肯定。不过，她也指出，政府也该关注其他问题，例如，共同付款的体系是否给患者带来太大的经济压力，尤其是要避免空档群体（gap group）的出现。

　　她说，在美国，通常获得医疗辅助（medicaid）的患者必须符合一定条件，有可能出现一个空挡群体。他们由于各种原因，没有医疗保险，但却不够资格获得医疗辅助，这个空档群体得不到医疗保障，是非常不理想的。所以，如何更好地利用保健基金，让这个空档群体消失，以及在不给患者太大经济压力的前提下，提供高质量的医疗服务，才是这个制度今后发展的关键。

　　另外，布莱德利也承认，通过政府津贴保障医疗服务的同时，自然也免不了进行支付能力调查，例如今年年初新加坡实施的，根据支付能力调查结果，提供住院津贴的措施。

　　她说，通过支付能力调查，决定津贴数额的做法总是充满了争议，但是从节省医疗支出的角度考虑，完全可以理解。“昂贵的医疗保健开销需要政府实施各种措施，保证医疗津贴用在刀刃上。通过支付能力调查，决定津贴额，是政府应付不断上涨的医疗保健开销的方法。”

　　但是布莱德利也指出，实施支付能力调查，存在着其他问题，除了由公平性引发的讨论和政治层面的考量，更重要的是如何妥善地实施支付能力调查。

　　布莱德利认为，支付能力调查是一项非常复杂的工作，实施起来必须很谨慎，比如如何对待固定资产，就是实施支付能力调查时一个非常微妙的问题。她说，在美国，支付能力调查通常只涉及流动资产，例如薪金收入。像房屋这类固定资产不能立刻变现去支付医药费，政府也不能要求患者变卖房屋支付医药费，所以一般不在支付能力调查考虑范围内。

　　她提出，从长远的角度来看，如果实施不够妥当，支付能力调查可能引发一些社会问题，所以政府必须非常谨慎。

　　布莱德利也是耶鲁大学国际健康保健创新署署长，以及该校国际健康保健领袖学院（Global Health Leadership Institute）的创办人。这个学院成立于今年2月，它致力于培养健康保健领域的人才，协助发展中国家完善医疗保健体系，提高医疗保健质量。

　　布莱德利表示，包括新加坡在内的很多国家的卫生部官员都以医药、科学方面的人才为主，但缺少管理人才。她说，一个国家的健康保健问题，不但需要医药科学专家，更需要健保方面的管理人才，耶鲁希望通过建立这个学院，填补这个空缺。她也表示，希望有机会和国立大学等新加坡机构合作，协助培养健康保健领域的领袖人才。

　　国际健康保健领袖学院将在本月15日至19日在耶鲁大学举办研讨会，探讨如何战略性地解决全球健康保健面临的各项问题。由国大校长陈祝全教授和卫生部五位官员组成的代表团，原定受邀出席研讨会，并针对如何在中远期里，为保障我国高质量的医疗保健服务筹募资金等问题，与耶鲁大学的专家与教授展开研讨。但由于甲型H1N1流感的原因，取消了美国之行。对此，该学院执行总监斯科涅辛（Michael Skonieczny）表示非常遗憾，不过他相信，此前双方为这次研讨活动做的准备将为今后该学院和新加坡方面的合作奠定良好的基础。

捐肾者医疗费 由受惠者承担很合理

　　器官捐献者捐献肾脏所需的医疗费用由受惠者承担是非常公平合理的。不过，数额一定要是项目明确的医疗支出（itemised and proven expenses），而均一的补偿数额并不合理。

　　新加坡在今年3月通过人体器官移植（修正）法案，允许在我国的活体器官捐献者获得合理补偿。对此，布莱德利教授表示非常关注。她说，各国在器官移植方面的法律都有所不同，在美国，各个州的做法也不一样。美国没有由受惠者对捐献者进行补偿的明确法规，通常的做法是肾脏捐献者的医药费用由受惠一方承担。

　　布莱德利教授指出，肾脏捐赠是一项相对安全的手术，手术和术后风险都相对较小，对捐献者以后的生活造成影响不大，所以，术后的保健补偿并不成立。不过，捐献者捐献肾脏需要的医疗开支由受惠者承担非常公平合理，但这个数目一定要是项目明确的医疗支出。如果只给出一个均一的补偿数额，并不合理，而且可能造成“过度刺激”肾脏供给，比如捐献者可能会因此隐瞒他们身体的健康情况和他们所捐肾脏的健康状况。

　　她说，实施受惠者对捐献者进行补偿，能够鼓励肾脏捐助，是提高肾脏供给的一个途径，不过这并不是唯一的办法。“有专家在这方面做过调查，对比经济补偿，放宽捐助人身体条件要求，加强公共教育等方式，结果显示经济补偿刺激肾脏供给的迹象并不十分明显。”她也坦言，不同的刺激手段，由于各个国家的经济、文化背景不同，产生的影响也会有所不同。

　　布莱德利教授认为，新加坡的这个决定非常大胆，也非常值得关注。不过她相信，当局在通过这项法案的时候，一定也考虑过利弊，并探讨过其他鼓励器官捐献的方案。而这项法案对肾脏供给的刺激，和对肾脏捐献者今后的生活的影响，还需要更多的数据和事实来证明。

《联合早报》
（编辑：杨丽娟）