医生和保险公司最近互相“呛声”，指责彼此把私人综合健保计划（Integrated Shield Plan）弄得越来越不可持续，推高保费。他们为什么会这么说，来龙去脉是什么？zaobao.sg为你整理讲解。
咨询团医生是什么？
新加坡医药协会前天（3月28日）发表声明，指责保险公司把专科医生纳入咨询团（panel）的条件缺乏透明，只覆盖了约两成的私人专科医生，使很多医生的病患都无法从保险中获得最大索偿。“咨询团医生”是这件事的关键词，它到底是什么？
这得从咨询团还没开始实行前说起。以往，住院保单都有共同承担额（co-payment）部分，但私人保险公司从2005年开始，推出了能100%全额支付医药费的附加险（rider），保户能在住院时一分钱都不用出。
这样的好处让一些保户和医生起了“贪念”：医生把收费提高或推荐病患进行更多程序，反正病患也不须承担这些费用；保户不论需不需要进行某些医疗程序都照做，反正无须自付任何钱。这些都导致保险公司要发出更多更高的理赔额，长期下来保险公司为了要减少亏损，就把保费推高，导致私人综合健保计划不再可持续。
政府2018年起禁止保险公司售卖能承担100%费用的附加险，一些保险公司近来也决定让在2018年之前购买附加险的一些保户支付共同承担额。这些保户下来得支付至少5%的住院费，但若找了保险公司认可的咨询团医生看诊，或是事先寻求保险公司的批准，自付额就会设在每年3000元的顶限。这意味着，保户如果不要支付过高费用，就得找咨询团的专科医生看病。
1）谁应该包括在医生咨询团内？条件是什么？
问题来了，医药协会引述2020年的一项调查数据，每个保险公司的咨询团医生仅占所有私人专科医生的21%，这代表绝大多数专科医生的病患索偿时无法享有3000元顶限的保障。一些病患不想承担过高的费用，只好选择换医生。
Ng Chee Kwan医生和Tan Chi Chiu医生前后在今年3月致函《海峡时报》言论版，指出这导致一些病患被迫放弃自己多年跟随的医生，重新寻找另一名在咨询团的医生，医疗护理方面或许会被打乱。某些专科在咨询团的代表也不足或不全面，病患或许无法从咨询团找到能帮自己治病的专科医生。
医药协会指出，不少专科医生无法加入保险公司的咨询团，而保险公司也没有透明或明确表明能被选为咨询团医生的条件。但协会发现，这些咨询团医生的收费多数都在卫生部收费标准（fee benchmark）的下端，而比较靠近收费标准范围中高端的医生，尽管收费仍在合理范围内，也都不被纳入咨询团。
保险公司会这么做当然是为降低他们所须支付的赔偿。新加坡人寿保险协会早前指出，咨询团的医生在收费上已与保险公司达成共识，确保理赔能保持在合理范围内，保户也不用担心医药费最终无法索赔。协会就警告，如果咨询团要包括收费较高的医生，保费或许就得增加。但寿险协会也表明，咨询团的医生收费已经覆盖卫生部的整个收费标准范围，有些甚至还超过收费标准，以照顾病情比一般人复杂的一些保户。
一些医生认为，应该让所有私人专科医生都在咨询团内，除非他们有不良记录。人寿保险协会则回应，评估咨询团医生确保他们能提供负担得起且有素质的护理，也需要时间和精力，因此限制了咨询团的人数。
但在寿险协会昨天（3月29日）发表的回应声明中，他们同意提高透明度将有助厘清问题，因此近期已更新管理咨询团的指导原则，提到保险业者应解释咨询团医生的遴选标准。寿险协会也趁机“酸”医药协会，说医药协会也应该提高透明度，公开医生的临床素质标准，以免过度治疗造成医疗费上涨。
2）保护支付的保费 多少应该用于非医疗用途？
没人会要求保险公司免费为保户提供赔偿，大家都了解保险公司须要金钱维持运作和管理保单，因此部分保费也会用在非医疗用途上。
医药协会认为，保险公司应该控制他们管理和佣金成本，因为这两者在过去四年里每年分别增加了16%和15%。相比之下，理赔金额增加11%。
但值得一提的是，管理和佣金成本占了保费的少数，分别为7%和9%，理赔总额则占保费的75%。对此，寿险协会昨天回应，反驳医药协会的分析具误导性，并指理赔额上升才是保费上涨主因。
医药协会建议，当局应该探讨规定保险公司把85%至90%的保费总额用在理赔上，减少保费用于非医疗开支的数额。
3）私人综合健保计划亏钱 谁负责？
私人综合健保计划是“赔钱货”，是不争的事实。过去几年来，索偿额越来越高，保费也因此被推高，但保险公司始终仍无法转亏为盈。到底是谁的错？保险公司和医生们各有各的说法。
人寿保险协会2020年9月曾表明，尽管保险公司已采取各种措施，包括近来要求保户须自付部分费用、推出费用已被认可的医生咨询团等等，但医药费用仍持续上涨，索偿额也不断上升，从而推高保费。它们认为这是一个复杂课题，不是单单保险公司所能解决的，而是须要医生、医院、病患、政府也一起合作，确保医药费是国人可负担得起的。
医药协会却把矛头指向保险公司，说它们当初设计能索偿100%的保单时，就应该预知这个问题可能会出现，毕竟这是保险行业内早已熟知的现象。协会还说：“医生和病患都是经济理性的人，会根据这类附加险而作出调整。一旦推出这些附加险，要符合经济效益的医疗护理业者很可能会有更高收费，而有经济理性的消费者也会使用更多医疗服务，以最大化从体系中获取的利益。”
说了这么多，医药协会打算采取什么行动呢？协会宣布，将开始对保险公司进行排名，以及设立投诉委员会收集公众对保险公司的投诉，处理保险公司拒绝或延迟理赔、不顾病患的利益要求他们寻求其他护理，以及对任何一方不公平的情况。这些投诉将会通报给相关机构以让当局采取行动，委员会之后也将公开与投诉相关的数据和信息。
医药协会会长陈艺旋医生告诉《联合早报》，希望透过公开排名和投诉委员会，帮助医生和病患更全面了解各家保险公司，在加入咨询团或投保时做知情的决定。
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